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作者：陳信孚 台大醫院婦產部助理教授
| 多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome ; PCOS)是生殖年齡婦女最為常見的內分泌疾病；這種疾病常見的症狀包括月經稀少(oligomenorrhea)、肥胖、不孕症、與男性荷爾蒙太高的表現，例如多毛症，青春痘很多等。但是這個疾病的表現變化多端，嚴重程度不一，因此疾病的定義也沒有完全確立。不過1990年NIH的會議中，對於PCOS有一個大部份與會學者專家都同意的定義，描述說PCOS有三個基本條件必須存在：(1)月經稀少,也就是慢性無排卵(chronic anovulation)、(2)男性荷爾蒙作用過強(不論是臨床表現或實驗數據顯示)、(3)必須排除其它可能的內分泌疾患，包括非典型的腎上腺增生(non-classical adrenal hyperplasia)、分泌男性荷爾蒙的腫瘤、甲狀腺功能異常、與泌乳素過高(hyperprolactinemia)等。此外臨床上可以再輔以超音波檢查發現有多囊性卵巢(polycystic ovary)，以及實驗室檢查發現黃體刺激素(LH)與男性荷爾蒙(包括testosterone 和 DHEAS)較高，以及代謝異常如血中胰島素過高(hyperinsulinemia)等，則PCOS的診斷可以更為確立。 目前PCOS之作用機轉還不是很清楚，但是大體上學者們認為與腦下垂體賀爾蒙LH分泌的異常、胰島素阻抗(insulin resistance)而導致血中胰島素過高、以及卵巢分泌的男性荷爾蒙過高有關係。由於PCOS病人常常會以不孕症的問題來尋求婦產科醫師的幫忙，因此誘導排卵成為治療的主要目標之一。傳統上我們要治療這類病人，一般而言首先應該設法鼓勵其減低體重，有時候就可以恢復排卵；如果不行，則接下去第一線藥物就是排卵藥clomiphene。但是使用clomiphene只有75~80%可以成功的排卵，且其中只有40%患者得以受孕；因此再下一線藥物多半就是性腺刺激素(gonadotropins)，包括FSH與hMG等。如果這樣還不成功，則可以考慮腹腔鏡卵巢手術，使用電燒或鐳射處理卵巢的囊腫；或是配合人工協助生殖技術，例如使用人工授精術或試管嬰兒治療等。 一般而言，上述的處理流程對大部份患者是有效的，但是不論是使用性腺刺激素，卵巢手術，或試管嬰兒治療，大體上需要耗費較多時間與精力，花費比較高，而且多少具有潛在的危險性，例如卵巢過度刺激症候群(ovarian hyperstimulation syndrome)，多胞胎妊娠等等。因此尋求其它有效而方便的藥物可說是當務之急。 因此我們回頭來審視PCOS的致病機轉可以發現，許多對於clomiphene反應不好而無法排卵的患者，常常有比較明顯的胰島素阻抗的現象，因而引致血中胰島素過高。而胰島素過高本身會提昇第一型類胰島素生長因子(IGF-I)值，而降低類胰島素因子結合蛋白(IGFBP)值。而胰島素與IGF-I都會刺激卵巢細胞產生更多的男性荷爾蒙，而導致卵巢更難以排卵。因此就這樣的思考來看，使用胰島素活化藥物(insulin sensitizer)來治療這類患者應該是一個合理的方向。的確，目前已有數篇報告使用metformin與troglitazone來治療PCOS的排卵問題。例如metformin是一種口服降血糖的藥物，最近Nestler等學者(New Engl J Med 1998;338:1876)使用metformin(1500mg/天)於肥胖的PCOS患者發現，使用後胰島素分泌明顯減少，而且單獨使用metformin時有34%的患者可以排卵(對照組不用藥物只有4%)；而如果單獨使用metformin至月經第34天還沒有排卵跡象，則再加入clomiphene(50mg/天，使用5天)，則終有90%會排卵(單獨使用clomiphene則只有8%)。因此很明顯的，不但metformin本身可以誘導排卵，而且可以增強clomiphene的作用。由於metformin對孕婦來說是B級藥物(Category B)，因此必要時懷孕中使用也可以。不過metformin有時會引起腸胃的不適，包括噁心、嘔吐、下痢、與腹脹等，因此也可以由較低劑量(500mg/天)開始逐漸增加劑量，如果還不排卵，可以加上clomiphene。另外要注意的是少數情況metformin會引起致命的乳酸血症，因此特別是腎功能異常者(血清creatinine大於 1.4 mg/dL)，應避免使用。 另一類胰島素活化藥物屬於thiazolidinedione類，包括troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone等可能也有效。學者Dunaif(J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3299)曾經使用troglitazone於PCOS且有胰島素阻抗的患者發現，其可以有效的降低胰島素與男性荷爾蒙數值。Hasegawa(Fertil Steril 1999;71:323)進一步証明clomiphene使用中，如果同時加入troglitazone也可以有效提高排卵率。可惜的是troglitazone有肝臟毒性，使用要小心；至於rosiglitazone與pioglitazone則值得進一步臨床試驗。
當然這樣的流程也可以因應國情適度予以修正，例如在台灣使用性腺激素與試管嬰兒的花費可能較國外為低，因此國內醫師會傾向於更自由的使用這些藥物與技術。不過由近期的研究看來，不論是在何種治療階段，適度的使用胰島素活化劑於誘導排卵，不論從致病機轉或實際臨床反應來看，都是值得予以嘗試。 | |
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